«Die Kulturarbeit wird oft unterschätzt»

Saiten: Was muss eine zeitgemässe Spitex-Organisation leisten und was hat sich in den letzten 10 Jahren verändert?

Monika Müller-Hutter: Die Spitex ist heute eine grosse Organisation, die auch auf zunehmend gefragten Spezialgebieten wie Palliativpflege, Psychiatrie oder Demenz selbständig Dienstleistungen anbieten kann. Ausserdem brauchen moderne Spitex-Organisationen interprofessionelle Teams, in denen Pflegende aller Qualifikationen Hand in Hand und umfassend arbeiten können. Dazu gehört auch ein Bezugspersonenmodell, wo die Fäden des Pflegeprozesses zusammenlaufen.

Zum Pflegeprozess gehört heute auch viel Büroarbeit. Das erleichtert das eigentliche Pflegehandwerk fürs Personal nicht gerade…

Das ist in der Tat eine Zusatzbelastung und ein grosser Aufwand. Aber es ist nötig. Leider können viele dieser Leistungen nicht in Rechnung gestellt werden, das ist ein Problem. Ein weiteres Problem ist, dass die Pflegenden nach der Bedarfsabklärung immer noch vom Hausarzt alles absegnen lassen müssen. Der Arzt ist der Verordner für eine Pflege, die er selber gar nicht erbringt. Die Pflegenden sind diesbezüglich zu wenig autonom. Der Berufsverband SBK ist seit Jahren an diesem Thema dran.

Der Bedarf nach Pflege zuhause wächst, nur schon demografisch gesehen. Was sind weitere Gründe, dass die Spitex an Bedeutung zunimmt?

Durch die Einführung der Fallpauschalen (DRG) hat sich die Aufenthaltsdauer in den Spitälern verkürzt, die Leute kommen schneller nach Hause. Der Grundsatz «ambulant vor stationär» ist offenbar auch ein gesellschaftliches Bedürfnis.

Die Spitalfinanzierung auf Basis der Fallpauschalen wurde 2012 eingeführt. Gleichzeitig kam es gerade in der Ostschweiz zu einer Welle an Spitex-Fusionen. Besteht da ein Zusammenhang?

Ich glaube nicht. Bereits in den 90er-Jahren, als ich bei der Spitex angefangen habe, gab es seitens des Bundes Fusionsbestrebungen. Man wollte die Spitex-Organisationen vergrössern. Damals haben wir in der Stadt St.Gallen bereits eine erste Fusion gemacht, davor gab es zwölf Einheiten. Aus dem privaten Betreuungs- und Pflegedienst, dem Hauspflegeverein und dem Evangelischen Krankenpflegeverein wurde die Stadt Spitex. Damals wählten wir diesen Namen, weil wir einen Hinweis auf einen möglichen städtischen Zusammenschluss geben wollten.

Was hat man sich von dieser Fusion erhofft?

In dieser Zeit gab es viele neue Auflagen. Man musste plötzlich Statistiken führen, ein Informatiksystem aufbauen und so weiter. Das war teilweise recht beschwerlich für die einzelnen Organisationen. Generell wollte man mit Fusionen neue Entwicklungsanreize setzen. Insbesondere von der Zusammenlegung der Administrationen hat man sich viel versprochen. Bei allen Fusionen, die ich begleitet habe, war es so, dass die einzelnen Organisationen sehr klein und verstückelt waren. Die kleinen Spitex-Einheiten auf dem Land konnten oft gar nicht den ganzen Auftrag erfüllen, weil sie zu wenig flexibel, sprich: zu klein waren. Mit sieben oder acht Pflegenden kommt man schnell an die Grenzen.

Das Geld spielte dabei sicher auch eine Rolle.

Ja, insbesondere die Gemeinden haben sich mit den Fusionen billigere Dienstleistungen erhofft. Ich habe es allerdings noch nie erlebt, dass eine Organisation nach der Fusion günstiger wurde. Sie wurden vor allem eines: professioneller. Das ist der grosse Gewinn von Fusionen. Wenn eine Organisation eine ordentliche Grösse hat, hat sie auch eine ganz andere Handhabe. Sie kann professionell arbeiten – und vor allem auch so, dass das Personal nicht ausgebeutet wird. Das war nämlich bei den ganz kleinen Spitex-Organisationen oft der Fall, auch wenn es nicht immer so wahrgenommen wurde. Das ist seit jeher ein Grundthema bei der Spitex: Hier arbeiten durchs Band Macherinnen. Alle sind hoch einsatzbereit. Das ist eine andere Kultur als in einem Spital.

Ein eigener Pflegerinnenschlag sozusagen?

Definitiv. Einmal habe ich eine hochqualifizierte diplomierte Pflegefachfrau eingearbeitet, die vorher in einem Spital angestellt war. Schon in der Probezeit kam sie zu mir und sagte: Das halte ich nicht aus. Den ganzen Tag unterwegs zu sein und bei jemandem zuhause alleine Entscheidungen fällen zu müssen. Das war sie nicht gewohnt.

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen ist politisch gewollt, gerade bei den Spitälern, wo sich immer mehr Private in den Markt drängen. Hat diese Ökonomisierung auch negative Auswirkungen auf die Spitex-Organisationen?

Die kassenpflichtigen Preise und Tarife sind ja alle vorgegeben, das gilt für die Privaten wie für die Organisationen mit Leistungsauftrag. Der grosse Unterschied ist, dass die Organisationen mit Leistungsauftrag alle Klient:innen aufnehmen müssen, je nach Leistungsauftrag auch in der Nacht arbeiten und einen Ausbildungsauftrag haben. Die Privaten hingegen können machen, was sie wollen. Zudem sind die meisten gewinnorientiert – was nicht einfach ist in dieser Branche. Darum haben sie oft längere Präsenzzeiten mit nicht kassenpflichtigen Leistungen und arbeiten mit weniger gut ausgebildetem Personal.

Die Privaten schrauben an den Arbeitsbedingungen und drücken die Preise.

Das ist ein grosses Problem, ja. Es gibt Gemeinden, die massiven Druck auf ihre Spitex ausüben und Offerten bei privaten Anbieterinnen einholen. Manche haben die Leistungsvereinbarung mit der Spitex ganz gekündigt und den Auftrag einer privaten Organisation vergeben. Dieser Kostendruck ist übel.

Übel sind teilweise auch die Arbeitsbedingungen bei den Privaten. Das wirkt sich sicherlich auch auf die Qualität der Pflege aus. 

Dazu kann ich nichts Verbindliches sagen. Was ich weiss, ist, dass es grosse Unterschiede gibt bei den einzelnen Anbieterinnen. Das ist sehr personen- und organisationsabhängig. Tendenziell gibt es bei den Privaten nicht so geschlossene Teams wie bei den Spitex-Organisationen. Man trifft sich nicht morgens zuerst im Büro und macht gemeinsam Rapport, das kostet ja alles. Pauschal kann ich das aber nicht beurteilen.

Ein grosses Thema ist die sogenannte Care-Migration: Meist Frauen aus dem Ausland, die hier in Haushalte vermittelt werden und teils unter widrigsten Bedingungen arbeiten.

Das ist so. Es gibt zwar vom Kanton Richtlinien, unter welchen Bedingungen diese Frauen angestellt werden sollen, aber der wesentlichere Punkt ist, dass sie so alleine sind in diesen Häusern. Ich habe einmal bei allen Spitex-Organisationen im Kanton gefragt, wer schon Kontakt hatte zu Care-Migrantinnen und welche Themen sie beschäftigen. Meine Vermutung war, dass vielleicht deren Pflegehandwerk bemängelt würde, aber das war überhaupt nicht der Fall. Vielmehr war die Rückmeldung: Es ist so schwer für diese Frauen. Sie sind alleine in diesen fremden Haushalten, sind zum Teil sogar eingesperrt und müssen alles tun, was man von ihnen verlangt. Die Sorge um diese Frauen war durchs Band gross.

Was tut man dagegen?

Die Caritas hat kürzlich ein Konzept für die Zusammenarbeit von Spitex-Mitarbeiterinnen und Care-Migrantinnen ausgearbeitet, aber man steht noch am Anfang. Im Tessin wurde bereits ein solches Konzept umgesetzt. Das Problem für die Spitex ist, dass diese Leistungen nicht gezahlt werden. Man würde ja gerne enger zusammenarbeiten. Aber wenn eine Spitex-Mitarbeiterin eine Care-Migrantin anleitet und ihr beispielsweise eine Umlagerung zeigt, kann sie das nicht verrechnen. Dieses Thema muss dringend angegangen werden, nicht zuletzt, weil die Nachfrage nach günstigen Care-Migrantinnen immer grösser wird.

Zurück zu den Fusionen, von denen Sie ja einige begleitet haben: Was sind die grössten Herausforderungen, wenn man mehrere Organisationen zusammenlegt?

Das hängt davon ab, welche Art von Zusammenlegung angestrebt wird. Will man einen Zusammenschluss oder eine Übernahme in eine neue Organisation? In der Stadt St.Gallen war es beispielsweise eine Übernahme. Da es sich bei den meisten Organisationen traditionell um Vereine handelt, ist es besonders wichtig, dass sowohl die Vereinsmitglieder als auch die Mitarbeitenden von Anfang an in den Fusionsprozess miteingebunden werden. Die Vereinsmitglieder generieren viele Einnahmen und Spenden. Nur schon deswegen sollte man ihnen Sorge tragen, das ist meine persönliche Meinung.

Die Fusion zur Spitex Appenzellerland, die Sie geleitet haben, wird als Positivbeispiel genannt. Wie ging das?

Der Kanton Appenzell Ausserrhoden hat 2011 beschlossen, ein Fusionsprojekt über den ganzen Kanton anzubieten. Alles auf freiwilliger Basis, niemand musste. Die grösste Herausforderung dabei war, die Leute überhaupt an einen Tisch zu bekommen, um gemeinsam darüber nachzudenken, in welche Richtung es gehen könnte. In vielen Einzelvereinen herrschte die etwas ländlich geprägte Haltung vor, dass eigentlich alles gut sei, wie es ist, weil es schon immer so war. Teilweise gab es Verlustängste: Wir haben mehr Geld als die anderen, wie lösen wir das? Was passiert mit unserer tollen Leiterin? Wird nun alles in Herisau bestimmt? Meine Hauptaufgabe war es, alle mit ins Boot zu nehmen, hinzustehen und gut zu informieren.

Sind Fusionen im Idealfall ein partizipativer Prozess?

Ja, und auch ein Konsensprozess. Alle unsere Workshops waren darauf ausgerichtet. In Arbeitsgruppen haben wir so lange an den einzelnen Punkten gearbeitet, bis wir sagen konnten: Jetzt haben wir einen Konsens erreicht. Mit den Resultaten gelangte man an die Entscheidungsträger, die dann ihre Mitglieder an den jeweiligen Hauptversammlungen informierten. Eine gewisse Verankerung in den Gemeinden sollte bestehen bleiben.

Der komplette Zusammenschluss zu einer grossen Ausserrhoder Einheits-Spitex gelang nicht.

Das Ziel des Kantons war nicht der grosse Zusammenschluss, sondern das Anstossen eines stimmigen Prozesses. Es wäre vielleicht gerne gesehen gewesen, wenn beispielsweise die Spitex Vorderland sich auch angeschlossen hätte, aber es musste nicht sein. Zusammenschlüsse müssen auch geografisch Sinn machen. Schönengrund und Neckertal haben eine kantonsübergreifende Spitex, ebenso Lutzenberg, Thal, Rheineck und St.Margrethen.

Was war denn der tatsächliche Beweggrund des Kantons für einen Zusammenschluss nebst einem «stimmigen Prozess»? Stehen dahinter nicht auch finanzielle Interessen?

Nein. Ich habe damals nebenamtlich die kantonale Spitex-Aufsicht und -beratung geführt. Bei den Kontrollen habe ich gemerkt, dass es einen Entwicklungsbedarf gibt. Nicht dass die Menschen nicht gut gepflegt worden wären, aber gewisse Auflagen wurden oft nicht eingehalten oder konnten aufgrund der kleinen Strukturen gar nicht eingehalten werden. Daraufhin habe ich im Gesundheitsdepartement den Entwicklungsprozess angeregt. Das Interesse des Kantons war tatsächlich rein fachlicher Natur.

Das gab sicherlich auch böses Blut, wenn man den Leuten sagte: Ihr pflegt nicht korrekt, wir fusionieren jetzt.

Wir hatten schon damals vor allem eine unterstützende Grundhaltung. Darum hiess die Stelle auch «Aufsicht und Beratung». Es waren nicht sonderlich direktive, sondern kollegiale Beratungen, würde ich sagen.

Fusionen machen auch etwas mit den einzelnen 
Teams. Wie wurden die Mitarbeiter:innen in den Prozess integriert?

Mindestens die Teamleiterinnen waren in den Arbeitsgruppen vertreten. Mit den Mitarbeitenden haben wir dann mehrere Infoveranstaltungen durchgeführt, immer schon gekoppelt mit Kulturarbeit.

Kulturarbeit als Erfolgsfaktor für eine gelingende Fusion?

Es braucht ein Gleichgewicht innerhalb der Entwicklung. Einerseits müssen die Strukturen und Prozesse optimiert werden, andererseits auch die Betriebskultur.

In der Stadt St.Gallen war genau das ein Thema: Einige Mitarbeiter:innen fühlten sich nicht abgeholt und kamen nicht mehr mit der neuen Betriebskultur zurecht.

Bei dieser Fusion, die ich grundsätzlich richtig und wichtig fand, war ich ja nicht dabei und kann also nur sagen, was ich von aussen gesehen habe. Die grössten Probleme gab es ja mit dem Stützpunkt im Osten der Stadt. Sie hatten eine starke Leitung, ein starkes Team mit langjährigen Mitarbeitenden und entsprechend starker Identifikation. Ich weiss, dass auch Mitarbeiterinnen aus dem Osten in den Arbeitsgruppen vertreten waren, habe aber das Gefühl, dass sie nach der Fusion nicht an die Hand genommen wurden. Spätestens als die Leiterin gekündigt hat, hätte es einen engeren Kontakt von der Geschäftsleitung zum Team oder zum Beispiel eine Supervision gebraucht. Ein weiterer Erfolgsfaktor bei Fusionen ist, zu sagen: Alles, was bisher gut lief, nehmen wir in die neue Organisation mit. Es sollte zudem nicht passieren, dass die Person, die die Fusion geleitet hat, ab dem Tag der Fusion dann nicht mehr zuständig ist. Ich habe Fusionen nach dem Vollzug immer noch weiterbegleitet. Es darf nicht bei der administrativen Zusammenlegung bleiben. Die Kulturarbeit darf nicht unterschätzt werden.

Was heisst das konkret?

Die Mitarbeitenden müssen sich in ihren neuen Rollen zurechtfinden können. Es ist kein Spital. Sie hatten ein Team mit einer Leitung, die ihm nahestand. Plötzlich waren die Stützpunktleiterin und die Administration nicht mehr da. Die Geschäftsleitung muss Nähe schaffen zu den Teams und sie in ihrem Rollenwechsel möglichst gut unterstützten – auch nach Vollzug der Fusion. Eine gute Kommunikation ist dabei entscheidend.

Traditionellerweise ist die Spitex als Verein organisiert. In St.Gallen hat man sich für eine Aktiengesellschaft entschieden. Eine taugliche Organisationsform für so eine Institution?

Eine AG ist zwar eher unüblich, aber es gibt in der Schweiz zwei, drei grössere Beispiele. Der Vorteil dabei ist schlicht, dass man keine Mitglieder hat, die reinreden. Wobei man, nebenbei gesagt, auch in einem Verein die Statuten entsprechend gestalten könnte. Ein Verein ist aber wesentlich tiefer in der Gesellschaft verankert, was ich persönlich für eine Spitex-Organisation mit öffentlichem Auftrag schon wichtig finde. Auch das hat mit Kultur zu tun. Die Mitgliederversammlungen waren im Grunde Altersnachmittage – schöne, gemeinschaftliche Anlässe für die Menschen. Und wie bereits gesagt: So kommt auch Geld zusammen.

Was halten Sie beispielsweise vom Buurtzorg-Modell mit autonom agierenden Kleinsteinheiten, die sich nur um «ihr» Quartier kümmern? In St.Gallen hat man damit ja auch kurz geliebäugelt.

In den Niederlanden arbeiten gemäss Buurtzorg-Modell nur diplomierte Pflegefachfrauen, keine Hilfen oder Assistenzen. Die Idee hinter den kleinen Einheiten von vielleicht vier Pflegefachpersonen ist, dass man spätestens in 15 Minuten vor Ort ist. Idealerweise leben die Pflegenden auch in den entsprechenden Nachbarschaften oder Quartieren. Man spricht bei diesem Modell dann sehr gerne von Selbstorganisation, aber vergisst dabei oft, dass dahinter eine grosse, zentrale Steuerung steht. Alle Vorlagen und Vorgaben, sämtliche Arbeitsmaterialien, die ganze IT-Infrastruktur etc. werden so übers ganze Land organisiert. Die Zentrale führt und bestimmt. Selbstorganisiert ist höchstens noch der Pflegealltag. In der Schweiz wäre dieses Modell nur schon aufgrund der Personalstruktur mit Auszubildenden und den Pflegehilfen und -assistenzen kaum realisierbar.

Wie sieht für Sie die ideale Alterspflege und -betreuung in Zukunft aus?

Die Anlage, die wir mit den Heimen, den geriatrischen Kliniken und der Spitex haben, ist gut. Daran gibt es nicht viel zu rütteln. In Zukunft könnte die Spitex noch mehr gestärkt werden, indem man bei Bedarf die Präsenzzeiten erhöht und Spezialgebiete wir Palliative-Care und Dementia-Care ausbaut. Das kostet natürlich. Aber die Betreuung dürfte noch umfassender sein: ein «Hand in Hand» von Profis in der Spitex und Laien oder Nachbarn, die man ebenfalls involviert. Vielleicht ein stärkerer Schulterschluss in Form von formellen Kooperationen zwischen Spitex und Freiwilligenorganisationen wie Pro Senectute. Heute ist vor allem das Geld, respektive das Sparen Treiber des politischen Handelns und weniger das Wohlergehen der Menschen. Der Kostendruck ist immens. Das hat auch damit zu tun, dass die Verantwortlichen gar keinen richtigen Einblick in die Thematik haben, solange ihr eigenes direktes Umfeld nicht betroffen ist. Darum haben jetzt einzelne Organisationen damit angefangen, Gemeinderäte auf Pflegetour mitzunehmen. Das sensibilisiert enorm.